Vervangingsregeling

Vul a.u.b. dit formulier volledig en naar waarheid in. MML-Medical BV zal dit formulier beoordelen. Houd de koperspiraal waarvan de plaatsing niet is gelukt apart en bewaar deze. Afhankelijk van de reden van mislukken van de plaatsing, vragen wij u deze op te sturen aan ons antwoordnummer. Met het invullen van dit formulier geeft u toestemming tot het bewaren van de gegevens voor post marketing surveillance. Uw gegevens zullen enkel voor dat doel worden bewaard. Indien nodig kunnen wij aanvullende vragen stellen.