Vervangingsregeling

Vul a.u.b. dit formulier volledig en naar waarheid in. MML-Medical BV zal dit formulier beoordelen. Houd de koperspiraal waarvan de plaatsing niet is gelukt apart en bewaar deze. Afhankelijk van de reden van mislukken van de plaatsing, vragen wij u deze op te sturen aan ons antwoordnummer. Met het invullen van dit formulier geeft u toestemming tot het bewaren van de gegevens voor post marketing surveillance. Uw gegevens zullen enkel voor dat doel worden bewaard. Indien nodig kunnen wij aanvullende vragen stellen.

Formulier vervangingsregeling

Informatie van de mislukte plaatsing
Type IUD
TCu380A Be Free
Multi-arm Cu 375 Standard Be Free
Multi-arm Cu 375 Short Be Free
Heeft er een gynaecologische bepaling plaats gevonden van de grootte en positie van de uterus?
Ja
Nee
Positie
Anteverted
Retroverted
Wilt u een vervangende koperspiraal ontvangen? Zo ja welk type
Etherena TCu380A Be Free
TCu380A Be Free
Multi-arm Cu 375 Standard Be Free
Multi-arm Cu 375 Short Be Free
Nee
Informatie aanvrager
Beroep
Huisarts
Gynaecoloog
Verloskundige
Anders
Informatie van de patiënte
Nullipara of Multipara
Nullipara
Multipara
IUD indicatie
Anticonceptie
Noodanticonceptie
Heeft patiënte een menstruatiecup gebruikt na plaatsing van het IUD?
Ja
Nee
Is er sprake van een postpartum plaatsing?
Ja
Nee
Gaf patiënt borstvoeding ten tijden van plaatsing?
Ja
Nee
Heeft er echografische controle plaatsgevonden na de plaatsing?
Ja
Nee
Is/was er een controleafspraak na plaatsing binnen 4-6 weken?
Ja
Nee

Contact

De koperspiralen TCu 380A Be Free en Multi-arm Cu 375 Be Free worden in Nederland gedistribueerd door MML-Medical BV en worden geproduceerd door SMB Corporation of India uit India.(één van de grootste fabrikanten van koperspiralen ter wereld en één van de streng geselecteerde leveranciers van de Wereld Gezondheids Organisatie (WHO)).

MML-Medical
Terborgseweg 62
7064 AH Silvolde
T +31 (0)315-642645
F +31 (0)315-640274
E info@mml-medical.nl

Stel een vraag

Delen

Privacystatement          © MML-Medical